טופס הצהרת בריאות יאסקווה - התו הסגול

טופס הצהרה לפי סעיף 3א(1) לתקנות לשעת חירום (נגיף הקורונה החדש-הגבלת פעילות התש"פ-2020)

לתשומת ליבך אישור זה מהווה הצהרת בריאות

*מדדתי חום היום בכניסה לחברה והוא תקין ומתחת ל- 38 מעלות צלזיוס
* לא היה לי חום מעל 38 מעלות צלזיוס בשבוע האחרון
* אני לא משתעל/ת
* לא הייתי במגע עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים

הנני מאשר/ת את האמור לעיל

ת.ז *חובה למילוי למבקרים ולאורחים בלבד*

שם החברה *חובה למילוי למבקרים ולאורחים בלבד*